年　　月　　日

一般社団法人日本高次脳機能学会
理事長　殿

所属施設・部局　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者(代表者)　　　　　　　　　　（署名・捺印）
所属部局責任者　　　　　　　　　　（署名・捺印）

研究助成申請書

１．研究課題名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．申請額　　　　　　　千円

３．研究組織（代表者に＊印を付してください。）
所　　属	氏　　　　名	役割分担	

			

			

			

			

			

４．研究予算内訳（機器・薬品・材料費等について詳細に記入願います）
品　　　　名	数　量	金　　額	備　　考	

				

				

				

				
				
合　　　　計				

５．医療・治験・倫理委員会等の承認（いずれかを○で囲んでください。）

承認済み　・　申請中　・　準備中　・　必要なし

理由等（承認済みの場合は施設名、委員会名、承認番号等）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

６．他の助成制度等への申請の有無（有の場合はその制度の名称および概要）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

７．その他特記事項

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

８．連絡窓口
申請者：氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　、ファクス　　　　　　　
E-Mail　　　　　　　　　　　　　　　　　（必ず記入願います）

研究目的
　目的分野におけるこの計画の学術的な特色・独創的な点及び予想される結果と意
　義について焦点を絞り、具体的かつ明確に記入してください。	
	
従来の研究経過・成果又は準備状況等
　経過・成果等について、具体的かつ明確に記入してください。さらに、これらの成果等をふまえ、本研究の着想に至った経緯・準備状況等について、焦点を絞り、具体的かつ明確に記入してください。	
	
研究計画・方法
　計画・方法を、主要設備（現有設備を含む）との関連、代表者・分担者の相互関
　係（役割分担状況）も含めて具体的に記入してください。	
	
研究業績(過去5年分について記載してください。)
代表者・分担者氏名	発表論文タイトル・著者氏名等（「高次脳機能研究」の投稿規定に沿った書式でお願いします）（著者氏名：論文タイトル．雑誌名，巻数（号数），西暦発行年．）